Kwestionariusz przed szczepieniem przeciw COVID-19 (nowy)

Kwestionariusz, który wypełnia i podpisuje pacjent, jest podstawą uproszczonej kwalifikacji do szczepienia przeciw COVID-19. Najlepiej wypełnić go w domu przed pójściem do punktu szczepień. Publikujemy kwestionariusz w pliku pdf do ściągnięcia i wydrukowania.

Nowy kwestionariusz i zmiana procesu kwalifikacji do szczepienia przeciw COVID-19

Od II kwartału zmienił się sam proces kwalifikacji do szczepienia przeciw COVID-19. Do tej pory pacjent musiał przejść badanie lekarskie i uzupełnić kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego. Od kwietnia podstawą kwalifikacji do szczepienia przeciw COVID-19 jest nowy kwestionariusz wstępnego wywiadu. Jeżeli pacjent wypełni kwestionariusz i wszystkie odpowiedzi będą pozytywne, zostanie dopuszczony do szczepienia. Jeżeli w kwestionariuszu coś wzbudzi wątpliwości, osoba wykonująca szczepienie skonsultuje się z lekarzem.

Na podstawie udzielonych odpowiedzi personel kwalifikujący do szczepienia może podjąć decyzję, czy tego dnia pacjent kwalifikuje się do szczepienia na COVID-19. W pierwszej części kwestionariusza zamieszczono 7 pytań wstępnych. Jeśli odpowiedź na którekolwiek z nich jest pozytywna, szczepienie przeciw COVID-19 powinno zostać odroczone. Na szczepienie należy się zgłosić dopiero wtedy, gdy wszystkie odpowiedzi na pytania wstępne będą negatywne.

Tu możesz ściągnąć nowy „Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19” w formacie pdf. Wystarczy wydrukować go i wypełnić spokojnie w domu przed pójściem na szczepienie.

Sprawdź też: Kwestionariusz przed szczepieniem osoby niepełnoletniej przeciw COVID-19

Kwestionariusz: Pytania wstępne przed szczepieniem

1. Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy miała Pani/miał Pan dodatni wynik testu genetycznego lub antygenowego w kierunku wirusa SARS-CoV-2?
2. Czy w ciągu ostatnich 14 dni miała Pani/miał Pan bliski kontakt lub mieszka z osobą, która uzyskała dodatni wynik testu genetycznego lub antygenowego w kierunku wirusa SARS-CoV-2 lub mieszka z osobą, która miała w tym okresie objawy COVID-19 (wymienione w pyt. 3–5)?
3. Czy w ciągu ostatnich 14 dni miała Pani/miał Pan podwyższoną temperaturę ciała lub gorączkę?
4. Czy w ciągu ostatnich 14 dni występował u Pani/Pana nowy, utrzymujący się kaszel lub nasilenie kaszlu przewlekłego z powodu rozpoznanej choroby przewlekłej?
5. Czy w ciągu ostatnich 14 dni wystąpiła u Pani/Pana utrata węchu lub odczucia smaku?
6. Czy otrzymała Pani/otrzymał Pan jakąkolwiek szczepionkę w ciągu ostatnich 14 dni?
7. Czy Pani/Pan czuje się dzisiaj przeziębiony lub ma biegunkę, wymioty?

Jeśli odpowiedź na którekolwiek z powyższych pytań jest na TAK (pozytywna), szczepienie przeciw COVID-19 powinno zostać odroczone.

Na szczepienie należy zgłosić się wówczas, gdy wszystkie odpowiedzi będą na NIE (negatywne). W razie wątpliwości należy skontaktować się z punktem szczepień.

Pytania dotyczące stanu zdrowia

1. Czy dziś czuje się Pani/Pan chora/chory? (pomiar temperatury ciała wykonany w punkcie szczepień: …………C)
2. Czy wystąpiła u Pani/Pana kiedykolwiek ciężka niepożądana reakcja po szczepieniu (dotyczy również pierwszej dawki szczepionki przeciwko COVID-19)? Jeśli tak, jaka?……………………………………………………
3. Czy rozpoznano u Pani/Pana uczulenie na glikol polietylenowy (PEG), polisorbat lub inne substancje wchodzące w skład szczepionki?
4. Czy w przeszłości rozpoznano u Pani/Pana ciężką, uogólnioną reakcję alergiczną (wstrząs anafilaktyczny) po podaniu leku, pokarmu, po ukąszeniu przez owada?
5. Czy występuje u Pani/Pana zaostrzenie choroby przewlekłej?
6. Czy otrzymuje Pani/Pan leki obniżające odporność (immunosupresyjne, doustne kortykosteroidy – np. prednizon, deksametazon), leki przeciw nowotworom złośliwym (cytostatyczne), leki zażywane po przeszczepieniu narządu, radioterapię (napromienianie) lub leczenie biologiczne z powodu zapalenia stawów, nieswoistego zapalenia jelita (np. choroby Crohna) lub łuszczycy?
7. Czy choruje Pani/Pan na hemofilię lub inne poważne zaburzenia krzepnięcia?
8. Czy rozpoznano u Pani/Pana małopłytkowość indukowaną heparyną (HIT) lub zakrzepicę żył mózgowych?
9. (tylko dla Pań) Czy jest Pani w ciąży?
10. (tylko dla Pań) Czy karmi Pani dziecko piersią?

Odpowiedź TAK lub NIE WIEM, na którekolwiek pytanie z tej części kwestionariusza wymaga dodatkowego wyjaśnienia przez personel kwalifikujący do szczepienia.Odpowiedź TAK na którekolwiek z pytań 2-8 dotyczących stanu zdrowia jest wskazaniem do przeprowadzenia kwalifikacji przez lekarza.

Pytania w miejscu szczepienia

1. Czy ma Pani/Pan wątpliwości do zadanych pytań?
2. Czy uzyskał Pani/Pan odpowiedzi na zadane pytania?

Przeczytaj też:

– jakie środki ostrożności