Kwestionariusz, który wypełnia i podpisuje pacjent, jest podstawą uproszczonej kwalifikacji do szczepienia przeciw COVID-19. W wypadku osoby niepełnoletniej musi wypełnić go także jej rodzic lub opiekun prawny. Najlepiej zrobić to w domu przed pójściem do punktu szczepień. Publikujemy kwestionariusz w pliku pdf i docx do ściągnięcia i wydrukowania.
Przed przystąpieniem do szczepienia 16 i 17-latkowie muszą przedstawić wypełniony i podpisany formularz – „Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby niepełnoletniej przeciw COVID-19”. Co ważne wypełnia go i podpisuje zarówno szczepiony nastolatek, jak i jego rodzic lub opiekun prawny. Warto ściągnąć go, wydrukować i wypełnić w domu. Jeśli kwestionariusz oraz zgoda zostaną wcześniej uzupełnione i podpisane, to nie będzie konieczności obecności rodzica podczas szczepienia.
Kwestionariusz do pobrania i wydrukowania
Tu możesz ściągnąć „Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby niepełnoletniej przeciw COVID-19” w formacie pdf i w pliku docx.
Wystarczy wydrukować go i wypełnić spokojnie w domu przed pójściem na szczepienie.
Osoby, które przyjdą do punktu szczepień bez wypełnionego formularza – dostaną go do wypełnienia w placówce. W takiej sytuacji osoba niepełnoletnia musi przyjść na szczepienie z rodzicem lub opiekunem prawnym, który wyraża zgodę na zaszczepienie.
Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego jest podstawą kwalifikacji do szczepienia przeciw COVID-19. Jeżeli w kwestionariuszu coś wzbudzi wątpliwości, osoba wykonująca szczepienie skonsultuje się z lekarzem.
Na podstawie udzielonych odpowiedzi personel kwalifikujący do szczepienia może podjąć decyzję, czy tego dnia pacjent kwalifikuje się do szczepienia na COVID-19. W pierwszej części kwestionariusza zamieszczono 7 pytań wstępnych. Jeśli odpowiedź na którekolwiek z nich jest pozytywna, szczepienie przeciw COVID-19 powinno zostać odroczone. Na szczepienie należy się zgłosić dopiero wtedy, gdy wszystkie odpowiedzi na pytania wstępne będą negatywne.
Kwestionariusz: Pytania wstępne przed szczepieniem
- Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy miała Pani/miał Pan dodatni wynik testu genetycznego lub antygenowego w kierunku wirusa SARS-CoV-2?
- Czy w ciągu ostatnich 14 dni miała Pani/miał Pan bliski kontakt lub mieszka z osobą, która uzyskała dodatni wynik testu genetycznego lub antygenowego w kierunku wirusa SARS-CoV-2 lub mieszka z osobą, która miała w tym okresie objawy COVID-19 (wymienione w pyt. 3–5)?
- Czy w ciągu ostatnich 14 dni miała Pani/miał Pan podwyższoną temperaturę ciała lub gorączkę?
- Czy w ciągu ostatnich 14 dni występował u Pani/Pana nowy, utrzymujący się kaszel lub nasilenie kaszlu przewlekłego z powodu rozpoznanej choroby przewlekłej?
- Czy w ciągu ostatnich 14 dni wystąpiła u Pani/Pana utrata węchu lub odczucia smaku?
- Czy otrzymała Pani/otrzymał Pan jakąkolwiek szczepionkę w ciągu ostatnich 14 dni?
- Czy Pani/Pan czuje się dzisiaj przeziębiony lub ma biegunkę, wymioty?
Jeśli odpowiedź na którekolwiek z powyższych pytań jest na TAK (pozytywna), szczepienie przeciw COVID-19 powinno zostać odroczone.
Na szczepienie należy zgłosić się wówczas, gdy wszystkie odpowiedzi będą na NIE (negatywne). W razie wątpliwości należy skontaktować się z punktem szczepień.
Kwestionariusz: Pytania dotyczące stanu zdrowia
- Czy dziś czuje się Pani/Pan chora/chory? (pomiar temperatury ciała wykonany w punkcie szczepień: …………oC)
- Czy wystąpiła u Pani/Pana kiedykolwiek ciężka niepożądana reakcja po szczepieniu (dotyczy również pierwszej dawki szczepionki przeciwko COVID-19)? Jeśli tak, jaka?
…………………………………………………… - Czy rozpoznano u Pani/Pana uczulenie na glikol polietylenowy (PEG), polisorbat lub inne substancje wchodzące w skład szczepionki?
- Czy w przeszłości rozpoznano u Pani/Pana ciężką, uogólnioną reakcję alergiczną (wstrząs anafilaktyczny) po podaniu leku, pokarmu, po ukąszeniu przez owada?
- Czy występuje u Pani/Pana zaostrzenie choroby przewlekłej?
- Czy otrzymuje Pani/Pan leki obniżające odporność (immunosupresyjne, doustne kortykosteroidy – np. prednizon, deksametazon), leki przeciw nowotworom złośliwym (cytostatyczne), leki zażywane po przeszczepieniu narządu, radioterapię (napromienianie) lub leczenie biologiczne z powodu zapalenia stawów, nieswoistego zapalenia jelita (np. choroby Crohna) lub łuszczycy?
- Czy choruje Pani/Pan na hemofilię lub inne poważne zaburzenia krzepnięcia?
- Czy rozpoznano u Pani/Pana małopłytkowość indukowaną heparyną (HIT) lub zakrzepicę żył mózgowych?
- (tylko dla Pań) Czy jest Pani w ciąży?
- (tylko dla Pań) Czy karmi Pani dziecko piersią?
Odpowiedź TAK lub NIE WIEM, na którekolwiek pytanie z tej części kwestionariusza wymaga dodatkowego wyjaśnienia przez personel kwalifikujący do szczepienia.
Odpowiedź TAK na którekolwiek z pytań 2-8 dotyczących stanu zdrowia jest wskazaniem do przeprowadzenia kwalifikacji przez lekarza.
Kwestionariusz: Pytania w miejscu szczepienia
- Czy ma Pani/Pan wątpliwości do zadanych pytań?
- Czy uzyskał Pani/Pan odpowiedzi na zadane pytania?
Oświadczenie osoby szczepionej
Po udzieleniu odpowiedzi na wszystkie pytania osoba szczepiona powinna podpisać oświadczenie, że dobrowolnie wyraża zgodę na wykonanie szczepienia przeciw COVID-19. Potwierdza także, że zostały jej przekazane informacje dotyczące tego szczepienia i że udzielono jej odpowiedzi na wszystkie zadane pytania.
Zgoda opiekuna ustawowego
Ostatnią częścią „Kwestionariusza wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby niepełnoletniej przeciw COVID-19” jest zgoda rodzica lub opiekuna prawnego osoby szczepionej. Zawiera jego imię, nazwisko, numer PESEL, nazwę i numer dokumentu tożsamości oraz podpis.
Rodzic lub opiekun prawny nie musi towarzyszyć osobie nieletniej podczas szczepienia, jeśli wcześniej uzupełni i podpisze kwestionariusz.
Przeczytaj też: