Szczepienia przeciw COVID-19: Kwestionariusz przed wizytą

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego należy wypełnić przed szczepieniem, najlepiej przed wizytą u lekarza. Na podstawie udzielonych przez pacjenta odpowiedzi lekarz może podjąć decyzję, czy pacjent kwalifikuje się do szczepienia na COVID-19. Lekarz może zadać jeszcze dodatkowe pytania podczas wizyty.

Zespół ds. Szczepień Ochronnych opracował kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19. Należy wypełnić go przed wizytą u lekarza. Na podstawie udzielonych odpowiedzi lekarz może podjąć decyzję, czy tego dnia pacjent kwalifikuje się do szczepienia na COVID-19. W pierwszej części kwestionariusza zamieszczono 8 pytań, wstępnych. Jeśli odpowiedź na którekolwiek z nich jest pozytywna, szczepienie przeciw COVID-19 powinno zostać przełożone. Na szczepienie należy się zgłosić dopiero wtedy, gdy wszystkie odpowiedzi na pytania wstępne będą negatywne. Lekarz może zadać jeszcze dodatkowe pytania podczas wizyty. Trzeba pamiętać, że w procesie tym najważniejsze jest bezpieczeństwo pacjenta i zapewnienie skuteczności szczepienia. W razie niejasności, trzeba poprosić o wyjaśnienie lekarza lub pielęgniarkę wykonującą szczepienie. Tu możesz ściągnąć „Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19” w formacie pdf. Wystarczy wydrukować go i wypełnić spokojnie w domu przed pójściem na szczepienie.

Kwestionariusz: Pytania wstępne przed szczepieniem

1. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni miała Pani/miał Pan dodatni wynik testu genetycznego lub antygenowego w kierunku wirusa SARS-CoV-2?

2. Czy w ciągu ostatnich 14 dni miała Pani/miał Pan bliski kontakt lub mieszka z osobą, która uzyskała dodatni wynik testu genetycznego lub antygenowego w kierunku wirusa SARS-CoV-2 lub mieszka z osobą, która miaław tym okresie objawy COVID-19 (wymienione w pyt. 3–5)?

3. Czy w ciągu ostatnich 14 dni miała Pani/miał Pan podwyższoną temperaturę ciała lub gorączkę?

4. Czy w ciągu ostatnich 14 dni występował u Pani/Pana nowy, utrzymujący się kaszel lub nasilenie kaszlu przewlekłego z powodu rozpoznanej choroby przewlekłej?

5. Czy w ciągu ostatnich 14 dni wystąpiła u Pani/Pana utrata węchu lub odczucia smaku?

6. Czy w ciągu ostatnich 14 dni wróciła Pani/wrócił Pan z zagranicy (strefa czerwona)?

7. Czy otrzymała Pani/otrzymał Pan jakąkolwiek szczepionkę w ciągu ostatnich 14 dni?

8. Czy Pani/Pan czuje dzisiaj przeziębienie lub ma biegunkę, lub wymioty)?

Jeśli odpowiedź na którekolwiek z powyższych pytań z pierwszej części kwestionariusza jest pozytywna, szczepienie przeciw COVID-19 powinno zostać odroczone. Na szczepienie należy zgłosić się wtedy, gdy wszystkie odpowiedzi na ww. pytania będą negatywne. W razie wątpliwości należy skontaktować się z lekarzem realizującym szczepienia.

Pytania dotyczące stanu zdrowia

1. Czy dziś czuje się Pani/Pan chora/chory, czy występuje pogorszenie (zaostrzenie) choroby przewlekłej?

2. Czy w przeszłości lekarz rozpoznał u Pani/Pana ciężką, uogólnioną reakcję alergiczną (wstrząs anafilaktyczny) po podaniu jakiegoś leku lub pokarmu, albo po ukąszeniu owada?

3. Czy wystąpiła u Pani/Pana kiedykolwiek ciężka niepożądana reakcja po szczepieniu?

4. Czy lekarz rozpoznał kiedyś u Pani/Pana uczulenie na glikol polietylenowy (PEG) lub inne substancje1?

5. Czy choruje Pani/Pan na chorobę znacznie obniżającą odporność (nowotwór złośliwy, białaczkę, AIDS lub inne choroby układu immunologicznego)?

6. Czy otrzymuje Pani/Pan leki osłabiające odporność (immunosupresyjne), np. kortyzon, prednizon lub inny kortykosteroid (deksametazon, Encortolon, Encorton, hydrokortyzon, Medrol, Metypred itp.), leki przeciw nowotworom złośliwym (cytostatyczne), leki zażywane po przeszczepieniu narządu, radioterapię (napromienianie) lub leczenie z powodu zapalenia stawów, nieswoistego zapalenia jelita (np. choroby Crohna) lub łuszczycy?

7. Czy choruje Pani/Pan na hemofilię lub inne poważne zaburzenia krzepnięcia? Czy otrzymuje Pani/Pan leki przeciwkrzepliwe?

8. (tylko dla Pań) Czy jest Pani w ciąży?

9. (tylko dla Pań) Czy karmi Pani dziecko piersią?

10. Czy ma Pani/Pan wątpliwości do zadanych pytań? Czy którekolwiek z pytań było niejasne?

Odpowiedź TAK lub NIE WIEM, na którekolwiek pytanie z drugiej części kwestionariusza wymaga dodatkowego wyjaśnienia przez lekarza.